PKV24.com - Private Krankenversicherung

Was leistet die gesetzliche Krankenversicherung?

Als Versicherter haben Sie Anspruch auf:

• Maßnahmen zur Vorsorge und Früherkennung von bestimmten Krankheiten (für Kinder in den ersten sechs Lebensjahren und – neu – eine Untersuchung zu Beginn der Pubertät, für Erwachsene ab Vollendung des 35. Lebensjahres alle zwei Jahre). Frauen ab dem 20. und Männer ab dem 45. Lebensjahr haben einmal jährlich Anspruch auf eine Früherkennung von Krebskrankheiten.

• Präventionsorientierte Zahnheilkunde für alle Versicherten durch Vorsorgeuntersuchungen und zahnerhaltende Behandlungsmaßnahmen. Kinder und Jugendliche haben Anspruch auf effektive Maßnahmen zur Kariesverhütung (z.B. Zahnschmelzhärtung) im Rahmen der Gruppen- und Individualprophylaxe.

• Schutzimpfungen als medizinische Vorsorgeleistung mit Ausnahme eines nicht berufsbedingten Auslandaufenthaltes so weit sie in den Satzungen der einzelnen Krankenkassen vorgesehen sind.

• Kieferorthopädische Behandlung für Versicherte in der Regel bis zum 18. Lebensjahr.

• Ärztliche und zahnärztliche Behandlung mit freier Wahl unter den zugelassenen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten.

• Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Hilfsmittel, wie Hörgeräte und Rollstühle.

• Medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen.

• Behandlung im Krankenhaus.

• Kostenübernahme oder Zuschüsse bei notwendigen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen.

• Krankengeld: Normalerweise zahlt Ihr Arbeitgeber für sechs Wochen Ihren Lohn oder Ihr Gehalt weiter, wenn Sie arbeitsunfähig sind. Anschließend erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse 70 Prozent des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze, jedoch nicht mehr als 90 Prozent des letzten Nettoarbeitsentgelts. Krankengeld können Sie für höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren bekommen. Als Landwirt erhalten Sie statt des Krankengeldes eine Betriebshilfe; für Landwirte, die Saisonarbeitnehmer sind, zahlt aber auch die Landwirtschaftliche Krankenkasse Krankengeld.

• Krankengeld bis zu 10 Tagen pro Jahr für jedes versicherte Kind unter 12 Jahren, das nach ärztlichem Zeugnis von Ihnen gepflegt werden muss. Weitere Voraussetzung ist, dass eine andere im Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann. Wenn Sie als Versicherter Ihr Kind allein erziehen, verdoppelt sich Ihr Anspruch auf höchstens 20 Tage. Bei mehreren versicherten Kindern ist der Anspruch auf insgesamt 25 Arbeitstage, bei Alleinerziehenden auf 50 Arbeitstage pro Kalenderjahr begrenzt. Für erkrankte behinderte Kinder, die auf Hilfe angewiesen sind, besteht der Anspruch auch über das 12. Lebensjahr hinaus.

• Darüber hinaus besteht ein unbegrenzter Krankengeldanspruch, wenn das Kind unheilbar erkrankt ist und nur noch eine Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten besteht.

• Haushaltshilfe, wenn Sie ins Krankenhaus müssen oder eine stationäre Maßnahme antreten und dadurch ihren Haushalt nicht weiterführen können, vorausgesetzt, dass in Ihrem Haushalt ein Kind lebt, das zu Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

• Häusliche Krankenpflege, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann oder so die ärztliche Behandlung gesichert wird.

• Häusliche Pflege für Frauen, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist.

• Soziotherapie für Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen in Anspruch zu nehmen.

• Mutterschaftsgeld und Mutterschaftshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung. Mutterschaftsgeld erhalten Sie als Kassenmitglied regelmäßig für sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt (Schutzfrist) – bei Mehrlings- und Frühgeburten für die ersten 12 Wochen nach der Entbindung. Wie hoch die Leistung ist, richtet sich nach Ihrem durchschnittlichen Entgelt der letzten drei Monate bzw. der letzten 13 Wochen vor Beginn der gesetzlichen Schutzfrist. Maximal zahlt Ihnen die Krankenkasse 13,- Euro je Kalendertag. Ihr Arbeitgeber zahlt für die Zeit der Schutzfrist den Differenzbetrag zu Ihrem durchschnittlichen Nettolohn dazu.

Wer ist versichert?
Als Arbeitnehmer sind Sie automatisch pflichtversichert, wenn Ihr regelmäßiger Brutto-Arbeitsverdienst mehr als 400 Euro monatlich beträgt. Versicherungsfrei sind Arbeitnehmer seit dem 2. Februar 2007 erst dann, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die Jahresarbeitsentgeltgrenz überstiegen hat und auch die im aktuellen kalenderjahr geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Diese Neuregelung wurde erforderlich, um das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung nachhaltig zu stärken.
Seit dem 1. Januar 2003 ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze, bis zu der Versicherungspflich als Arbeitnehmer besteht, formal von der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung abgekoppelt und in eine allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze und eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze für privat krankenversicherte Arbeitnehmer überführt worden. Die allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt im Kalenderjahr 2007 47.700 Euro und entspricht damit weiterhin einem Wert von 75 v. H. der Jahresbeitragsbemessungsgrenze (West) in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten. Für Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, enthält das neue Recht eine aus Gründen des Bestands- und Vertrauensschutzes niedrigere Jahresarbeitsentgeltgrenze in Höhe von 42.750 Euro im Jahr 2007. Dieser Wert ist identisch mit der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Außer den Arbeitnehmern sind gemäß näherer gesetzlicher Regelungen ebenfalls pflichtversichert u.a.:

• Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,

• Praktikanten und Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,

• Rentner, wenn sie in der 2. Hälfte des Erwerbslebens ganz überwiegend Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung oder dort familienversichert waren.

• Behinderte Menschen, die in einer anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen,

• Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II erhalten,

• landwirtschaftliche Unternehmer,

• hauptberuflich mitarbeitende Familienangehörige des landwirtschaftlichen Unternehmers, wenn sie mindestens 15 Jahre alt oder als Auszubildende in dem Unternehmen beschäftigt sind,

• Altenteiler,

• Künstler und Publizisten entsprechend dem Künstlersozialversicherungsgesetz

Seit dem 1. April 2007 besteht eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für Bürger, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und die vor der fehlenden Absicherung im Kranknheitsfall zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland liegt. Die Versicherungspflicht entsteht bei der ehemaligen gesetzlichen Krankenkasse oder bei deren Rechtsnachfolger mit dem 1. Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, frühestens ab dem 1. April 2007. Versicherungspflichtige haben wie andere Mitglieder ab dem 1. Tag der Pflichtmitgliedschaft Beiträge zu zahlen.

Versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind des weiteren Bürger ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, die in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und die nicht der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind. Der privaten Krankenversicherung zugerodnet sind insbesondere hauptberuflich Selbständige sowie Beamte, Berufssoldaten und weitere Personengruppen mit Beihilfeanspruch im Kranknheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen.

Freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung beitreten können Sie innerhalb von drei Monaten u. a.

• als bislang Versicherungspflichtiger, wenn die Versicherungspflicht endet und Sie bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt haben,

• als Schwerbehinderter (unter bestimmten Voraussetzungen),

• nach Beendigung der Mitversicherung als Familienangehöriger, wenn Sie bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt haben.

Bitte beachten Sie, dass es sich bei der Beitrittsfrist von 3 Monaten um eine Ausschlussfrist handelt, so dass ein späterer Beitritt grundsätzlich nicht mehr möglich ist.

Freiwillige Mitglieder, die zu einer privaten Krankenversicherung wechseln wollen, sollten in ihre Überlegungen einbeziehen, dass eine spätere Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nur unter sehr engen Voraussetzungen möglich ist und sich hierüber von einer gesetzlichen Krankenkasse beraten lassen.

Familienversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine beitragsfreie Familienversicherung. Danach sind Ehe- und eingetragene Lebenspartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist u. a., dass das Einkommen der Ehe- und Lebenspartner und Kinder 2007 höchstens 350 Euro monatlich beträgt und sie nicht selbst versichert sind. Für geringfügig Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro.

Für alle gesetzlich Krankenversicherten gilt, dass Änderungen in den wirtschaftlichen, finanziellen und familiären Lebensverhältnissen unverzüglich der Krankenkasse bzw. bei Beziehern von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II auch der örtlichen Agentur für Arbeit mitzuteilen sind, um einen unbemerkten Verlust des Versicherungsschutzes zu vermeiden.

Zuzahlungen der Versicherten
Ganz klar: Die Krankenversicherung muss bezahlbar bleiben. Deshalb kann sie nicht für alles und nicht für jedes kleine Wehwehchen zuständig sein. Sonst könnten wir sie bald nicht mehr bezahlen.

Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich. Auch aus diesem Grund beteiligen sich die Versicherten an bestimmten Leistungen. Das ist im Krankenversicherungsrecht so festgelegt. So will der Gesetzgeber auch erreichen, dass die Versicherten ihre Leistungen kostenbewusst und verantwortungsvoll in Anspruch nehmen.

Zuzahlungen sind nötig – aber niemand soll dadurch finanziell überfordert werden. Darauf hat der Gesetzgeber Wert gelegt. Deshalb hat er vorgesehen, dass Sie unter bestimmten Voraussetzungen weniger oder gar nichts zuzahlen müssen.

Von Zuzahlungen sind befreit:

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, außer bei Zahnersatz und Fahrkosten.

Übersicht über die Zuzahlung in der GKV:

Leistungen Zuzahlungen seit dem 1. Januar 2004
Arzneimittel 10 % des Apothekenabgabepreises, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro*
Verbandmittel wie oben*
Fahrkosten 10 % der Fahrkosten, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro je Fahrt*
Heilmittel 10 % des Abgabepreises zzgl. 10 Euro je Verordnung*
Hilfsmittel 10 % der Kosten des Hilfsmittels, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro*
zu Verbrauch bestimmte HIlfsmittel 10 % der Kosten je Packung und maximal 10 Euro pro Monat
Krankenhausbehandlung 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage
Ambulante Rehabilitations-Maßnahmen 10 Euro pro Kalendertag
Stationäre Versorge- und Rehabilitations-
Maßnahmen 10 Euro pro Kalendertag
Anschlussrehabilitation 10 Euro pro Kalendertag
Versorge- und Rehabilitations-Maßnahmen
für Mütter und Väter 10 Euro pro Kalendertag
Praxisgebühr 10 Euro je Quartal **

*jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels
**vgl. die Ausführungen im Text zu den Besonderheiten

Zuzahlungsbefreiung/Belastungsgrenze
Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber geht dabei von einem Familienbruttoeinkommen aus. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und von dem Einkommen leben müssen - denn für jeden Familienangehörigen wird ein Freibetrag berücksichtigt. Für Kinder wird ein erhöhter Freibetrag berücksichtigt. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen.
So macht der zumutbare Zuzahlungsanteil je nach Familiengröße einen anderen Betrag aus. Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15 % der jährlichen Bezugsgröße angerechnet. Dies sind im Jahr 2006 4.410,- Euro, für jeden weiteren Angehörigen beträgt der Freibetrag 10 % der jährlichen Bezugsgröße; im Jahr 2006 sind dies 2.940,- Euro. Der Freibetrag für Kinder beträgt 3.648,- Euro. Bei Alleinerziehenden gilt das Kind als erster Angehöriger, so dass der höhere Freibetrag (4.410 Euro) in Abzug gebracht wird. Der Anwendungsbereich der 10 %-Regelung für weitere Angehörige hat nur noch im Bereich der Krankenversicherung der Landwirte Bedeutung.

Als Familieneinkommen sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, d. h. alle finanziellen Einnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können. Dazu gehören z. B. auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitaleinkünfte, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.

Im Krankenversicherungsrecht gilt das sogenannte Bruttoprinzip. Daher wird regelmäßig das Bruttoeinkommen als Maßstab der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit herangezogen. Bei der Bemessung der Beiträge der Mitglieder ist die Höhe der Bruttoeinkünfte Grundlage für die Festlegung der Beitragshöhe. Für die Beurteilung, ob die Belastungsgrenze erreicht ist, wird daher nicht auf einen anderen Maßstab (Nettoeinkünfte) zurückgegriffen.

Der Versicherte und seine berücksichtigungsfähigen Ehegatten/Lebenspartner und Kinder haben die ihnen im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu dokumentieren. Die Krankenkassen sind verpflichtet, denjenigen, die die Belastungsgrenze während eines Kalenderjahres erreicht haben, einen Befreiungsbescheid für den Rest dieses Jahres auszustellen.

Die Belastungsgrenze gilt für sämtliche Zuzahlungen, also z. B. auch für die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung oder bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, die bislang hierbei nicht berücksichtigt wurden.

Besonderheiten bei chronisch Kranken
Der Gesetzgeber ist sich der besonderen Situation von chronisch Kranken bewusst und hat dementsprechend eine Sonderregelung für diesen Personenkreis geschaffen.

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt grundsätzlich eine geringere Belastungsgrenze von nur 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Das Gesetz sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien das Nähere zur Definition einer chronischen Krankheit bestimmt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen verabschiedet. Danach gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor.

• Es liegt ein Grad der Behinderung nach Schwerbehindertenrecht/Versorgungsrecht von mindestens 60 vor oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit nach Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 %.

• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Feststellung, ob ein Versicherter an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung im Sinne der Richtlinien leidet, trifft die Krankenkasse. Versicherte, die mit ihren Zuzahlungen ab dem 1. Januar 2004 im laufenden Kalenderjahr die persönliche Belastungsgrenze erreichen, können sich für die weitere Dauer des Jahres von ihrer Krankenkasse von sämtlichen Zuzahlungen befreien lassen. Die Befreiung gilt für die gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie.

Das zum 1. April 2007 in Kraft getretene Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) sieht vor, dass künftig nur noch diejenigen chronisch kranken Versicherten von der ermäßigten Belastungsgrenze profitieren sollen, die sich therapiegerecht verhalten, und die – soweit sie in bestimmte Altersgruppen fallen - vor ihrer Erkrankung regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird aber in den Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen Ausnahmen definieren, in denen Versicherten die Erfüllung dieser Voraussetzungen nicht zumutbar ist.

Sinn dieser Regelung ist Folgender:
Die frühzeitige Erkennung einer Krankheit oder einer zu Grunde liegenden Risikokonstellation kann durch Maßnahmen der Primärprävention bzw. einen frühen Therapiebeginn und die damit verbundene Aussicht auf eine Vermeidung von Folgeerkrankungen oder -komplikationen zu einem insgesamt günstigeren Krankheitsverlauf führen.

Mit der Verknüpfung der Regelung zur verminderten Belastungsgrenze mit der Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen soll die Verpflichtung der Versicherten gegenüber der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung betont werden. Es sollen nur die Versicherten finanziell entlastet werden, die vor ihrer Erkrankung regelmäßig die für sie relevanten Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben.

Von der Neuregelung sind jedoch nur solche Versicherten betroffen, die bei Inkrafttreten des Gesetzes erstmals Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen können, also Versicherte ab dem 35. Lebensjahr für den so genannten "Gesundheits-Check- Up" bzw. Versicherte ab dem 20. Lebensjahr (Frauen)/ 45. Lebensjahr (Männer) für Krebsvorsorgeuntersuchungen. Rückwirkende Sanktionen sind ausgeschlossen.

Haben Versicherte die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen versäumt, nehmen aber nach Ausbruch der Erkrankung an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische Erkrankungen teil, gilt gleichfalls die verminderte Belastungsgrenze. Die Mitwirkung an einem solchen Programm ist ebenfalls Ausdruck einer besonderen Eigenverantwortung.

Besonderheiten bei Sozialhilfeempfängern und anderen Personengruppen
Für Versicherte, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgestzbuch (SGB XII) -Sozialhilfe- oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) erhalten, wurde eine im Vergleich zu den übrigen Versicherten günstigere Regelung getroffen. Bei diesen Personen wird für die Ermittlung der Belastungsgrenze als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die Bedarfsgemeinschaft lediglich der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung berücksichtigt (§ 62 Abs. 2 SGB V).

Die Leistungsempfänger haben die jeweiligen Zuzahlungen aus dem Regelsatz selbst zu tragen. Eine Aufstockung des Regelsatzes erfolgt nicht. Der Regelsatz beträgt 345,- Euro monatlich bzw. 4.140,- Euro je Kalenderjahr. Auf dieser Grundlage haben die Leistungsempfänger für die Bedarfsgemeinschaft folgende Zuzahlungen je Kalenderjahr zu leisten:

Bei 1 % Zuzahlung (Chroniker) 41,40 Euro
Bei 2 % Zuzahlung („Normalfall“) 82,80 Euro


Diese Sonderregelung gilt auch für Personen, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden, sowie für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis (Sozialhilfeempfänger, bei denen die Gesundheitsversorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen wird und Empfänger von laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes). D.h., dass als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Regelsatzverordnung maßgeblich ist.

Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhalten, ist als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 SGB II maßgeblich.

Für alle anderen Versicherten wird der Schutz vor Überforderung durch die Belastungsgrenzen von 2 bzw. 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sichergestellt.

Für die in Heimen lebenden Sozialhilfeempfänger übernimmt der Träger der Sozialhilfe ab dem Jahr 2005 die Zuzahlungshöchstbeträge in Form eines ergänzenden Darlehens, sofern der Hilfeempfänger nicht widerspricht. Dieses Verfahren ist durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch (Bundestagsdrucksache 15/3673) eingeführt worden. Die Auszahlung des Darlehensbetrages erfolgt unmittelbar an die zuständige Krankenkasse. Diese erteilt über den Träger der Sozialhilfe jeweils zum 1. Januar oder bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtung umgehend die Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlungsverpflichtung. Die Rückzahlung des Darlehens erfolgt in kleinen monatlichen Teilbeträgen über das ganze Kalenderjahr. Der Vorteil dieser Verfahrensweise ist, dass der im Heim lebende Sozialhilfeempfänger nur ein einziges Schreiben erhält, in dem ihm vom Träger der Sozialhilfe die Darlehensregelung erläutert wird und gleichzeitig die Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlungsverpflichtung übersandt wird. Eine - zeitweise - finanzielle Überforderung der Heimbewohner zu Jahresbeginn wird somit vermieden.

Besondere Überforderungsklausel bei Zahnersatz:

Soweit Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz unzumutbar belastet werden, haben sie Anspruch auf den doppelten Festzuschuss, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgung tatsächlich entstandenen Kosten. Sie erhalten damit die Regelversorgung kostenfrei. Darüber hinaus ermöglicht die sogenannte gleitende Härtefall-Regelung, dass Versicherte einen über den Festzuschuss hinausgehenden zusätzlichen Betrag erhalten, der bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses reichen kann. Die Höhe des zusätzlichen Zuschusses im Einzelfall hängt von der Einkommenshöhe ab. Bitte fragen Sie Ihre Krankenkasse.

inanzielle Grundlagen
Die Gesetzliche Krankenversicherung finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen die Beiträge grundsätzlich zur Hälfte. Gleiches gilt für pflichtversicherte Rentner und den Rentenversicherungsträger. Seit dem 1. Juli 2005 zahlen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung zusätzlich einen einkommensabhängigen Beitrag von 0,9 %, an dem die Arbeitgeber und die Rentenversicherungsträger nicht beteiligt sind. Zeitgleich mussten alle gesetzlichen Krankenkassen ihre Beitragssätze um 0,9 Beitragssatzpunkte senken. Bezieher von Arbeitslosengeld II sind wie die mitversicherten Familienangehörigen aller Mitglieder von der Erhebung des zusätzlichen Beitragssatzes ausgenommen.

Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind, zahlen ihre Krankenversicherungsbeiträge allein. Sie erhalten jedoch von ihrem Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags, der für einen versicherungspflichtig Beschäftigten bei dieser Krankenkasse zu zahlen wäre, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrags als Beitragszuschuss. Auch Rentenbezieher, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung versichert sind, erhalten vom zuständigen Rentenversicherungsträger einen Beitragszuschuss.

Wie hoch Ihr Beitrag tatsächlich ist, hängt von Ihrem Einkommen und dem Beitragssatz Ihrer Krankenkasse ab.

Dabei gilt jedoch die so genannte Beitragsbemessungsgrenze. Sie liegt 2007 bei 3.562,50 Euro monatlich bzw. 42.750 Euro pro Jahr. Das bedeutet: Ihr Beitrag zur Gesetzlichen Krankenversicherung bemisst sich höchstens nach diesen Beträgen, auch wenn Sie mehr verdienen.

Seit dem 1. April 2003 gilt eine Besonderheit, wenn das aus einer Beschäftigung erzielte Arbeitsentgelt zwischen 400,01 Euro und 800 Euro im Monat liegt. Innerhalb dieser so genannten „Gleitzone“ gelten für die entsprechenden Beschäftigungsverhältnisse besondere sozialversicherungsrechtliche Regelungen. Die Gesetzesneuregelungen sehen vor, dass innerhalb der Gleitzone der Arbeitnehmer entsprechend seinem Verdienst anteilig von Sozialversicherungsbeiträgen entlastet wird. Der Arbeitgeber hingegen ist – wie bei allen übrigen versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen auch – in „normaler“ Höhe mit seinen Arbeitgeberbeitragsanteilen zur Sozialversicherung belastet. Die Gleitzonenregelung führt also lediglich zu einer finanziellen Entlastung des Arbeitnehmers.

Der Arbeitnehmerbeitrag innerhalb der Gleitzone steigt in Abhängigkeit des Verdienstes linear an. Dabei ist die Gesetzesregelung so gestaltet, dass die Arbeitnehmerbelastung bei einem Verdienst von 400,01 Euro durchschnittlich 4 % seines individuellen Gesamtsozialversicherungsbeitrags beträgt. Der Arbeitnehmerbeitragsanteil zur Sozialversicherung steigt also innerhalb der Gleitzone von rund 4 % auf den vollen (hälftigen) Arbeitnehmerbeitrag am Ende der Gleitzone – also bei einem Arbeitsentgelt von 800 Euro nach oben.

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird mit der Einführung des Gesundheitsfonds grundlegend neu gestaltet. Ab dem 1. Januar 2009 wird künftig für alle Beitragszahler in der GKV ein einheitlicher Beitragssatz maßgeblich sein. Darüber hinaus leistet der Bund zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen für die Jahre 2007 und 2008 jeweils 2,5 Mrd. Euro an die Krankenkassen. In den Folgejahren erhöhen sich die Leistungen des Bundes, die dann an den Gesundheitsfonds gezahlt werden, um jährlich 1,5 Mrd. Euro bis zu einer Gesamtsumme von 14 Mrd. Euro.